Consentimiento para pacientes ambulatorios

1. CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCIÓN: Quiero recibir tratamiento en Hackensack Meridian Medical Group (HMMG). Mientras sea paciente, autorizo a los médicos, los empleados de HMMG y los demás cuidadores a atenderme como consideren beneficiosas para mí. Entiendo que la atención puede incluir pruebas, exámenes y tratamientos médicos. Entiendo que no me dieron ni me pueden dar ninguna garantía sobre el resultado de la atención que recibo.
2. REVELACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Hackensack Meridian Medical Group puede ver, revelar o confirmar toda o una parte de cualquier información económica o médica, incluida la información sobre diagnósticos psicológicos, psiquiátricos, de VIH y otros relacionados, y sobre enfermedades vinculadas al consumo de drogas o alcohol, con cualquier persona, compañía o agencia gubernamental que sea o pueda ser responsable ante Hackensack Meridian Medical Group, el paciente y el familiar o empleador por el total o una parte de los cargos de Hackensack Meridian Medical Group o la verificación de estos. Reconozco que Hackensack Meridian Medical Group puede estar obligado a revelar información del paciente, como la que se describió arriba, a las agencias federales o estatales que monitorean las instalaciones de atención médica y a las industrias que producen o fabrican productos médicos. Autorizo a Hackensack Meridian Medical Group a darle a cualquier persona u organización acceso a mi información médica para facilitar la atención, tratamiento o servicios después de la visita. Reconozco que Hackensack Meridian Medical Group puede acceder a la información del paciente de mi expediente médico con fines investigativos. Reconozco que me informaron de que alguien puede contactarme para participar en un estudio de investigación y de que tengo el derecho a aceptar o negarme a participar.
3. REQUISITOS DE CERTIFICACIÓN PREVIA: Entiendo que, en la póliza de seguro médico o el programa de beneficios (es decir, Medicare), puede haber ciertas condiciones respecto a la certificación previa y a la prestación de atención de proveedores dentro de la red y, si no cumplo esas condiciones, podría tener que hacerme responsable de los cargos que, de otra manera, podrían estar cubiertos por el seguro. Acepto pagar esos cargos.
4. Cesión de beneficios: Autorizo el pago directo de los beneficios del seguro médico a Hackensack Meridian Medical Group. Según los términos de la póliza, este pago no debe exceder la cantidad del saldo adeudado por los servicios recibidos durante este período de tratamiento. También autorizo a Hackensack Meridian Medical Group a apelar en mi nombre cualquier denegación de la compañía de seguros.
5. Solicitud de pago de Medicare: Certifico que la información que compartí al solicitar el pago según el título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta. Autorizo a cualquier persona que tenga información médica o de otro tipo sobre mí a compartir con un administrador de seguro social o sus intermediarios cualquier información necesaria para este o cualquier otro reclamo a Medicare relacionado. Solicito que se haga el pago directo de los servicios en mi nombre. Cedo los beneficios pagaderos por los servicios médicos a Hackensack Meridian Medical Group.
6. Servicio para pacientes ambulatorios de Medicaid: Certifico que recibí los servicios cubiertos por este reclamo y solicito que se haga el pago por estos servicios en mi nombre. Cedo los beneficios pagaderos por los servicios médicos a Hackensack Meridian Medical Group o autorizo a Hackensack Meridian Medical Group a entregar un reclamo a Medicaid por el pago en mi nombre. Autorizo que se comparta mi información médica necesaria para procesar este reclamo según la política del programa.

He leído la información de arriba, me han respondido las preguntas que tenía y entiendo todo el contenido. Certifico que mi información personal provista a Hackensack Meridian Medical Group es correcta. Entiendo que dar información incorrecta con el propósito de evitar el abono por los servicios o por cualquier otra razón puede considerarse una violación a la ley estatal o federal. Entiendo que este formulario puede ser válido durante el periodo de un año a partir de la fecha de la firma para todos los servicios médicos. También entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre el tratamiento, la atención o cualquier término de este consentimiento en cualquier momento. Si quiero revisar el consentimiento, debería completar un nuevo formulario. Si quiero cancelar el consentimiento, debo hacerlo por escrito.