Reconocimiento de servicios fuera de la red

Me informaron de que el consultorio/proveedor están fuera de la red de mi plan de seguro y, además de que:

• Mi responsabilidad económica potencial puede superar mis copago, deducibles o coseguro con mi plan de seguro médico.
• Puede que sea responsable de cualquier cantidad que superelo que el plan de seguro médico paga o reembolsa al proveedor por los servicios de atención médica que recibí.
• Debo comunicarme con el personal del plan de seguro médico para identificar los costos potenciales específicos por los que soy/puedo ser responsable.
• Debería comunicarme con mi plan de seguro médico y asegurarme de conseguir las autorizaciones de remisión necesarias y de que estas se envíen al proveedor/consultorios antes de la prestación de los servicios, según lo detallado en mi cobertura de seguro respecto al uso de beneficios fuera de la red.
• Dependiendo de la complejidad del servicio del día de la fecha, los Códigos de Terminología de Procedimientos (CPT) actuales para la visita se encontrarán dentro del rango 99202-99205 si usted es un paciente nuevo de HMH o dentro del rango 99211-99215 si es un paciente establecido. Si paga el servicio por cuenta propia (no recibe cobertura del seguro), el cargo máximo es de $355.00.

Reconozco que acepto de forma consciente y voluntaria la responsabilidad de cualquier obligación económica fuera de la red vinculada al servicio de atención médica que recibí.